Sobre decisões e coerência
Tema da semana: na semana passada, o retrato; esta semana, decisões. Porque um diagnóstico sem decisão é apenas uma forma educada de desistir.
Escrevi aqui, há 8 dias, sobre o espelho que o Inquérito Nacional de Saúde 2025 nos pôs à frente: os Açores lideram o País em doença crónica e os açorianos vivem menos 3 anos do que a média dos portugueses. Escrevi então que o essencial não estava no diagnóstico, mas na resposta. Hoje desço ao concreto — porque a saúde pública, quando é séria, não se fica pelas constatações: aponta decisões, dá números e aceita ser incómoda. Convém dizê-lo sem rodeios: em saúde, o tempo que se perde não se recupera — cada ano de adiamento é um contingente de doentes que já não se evita. E há 3 frentes onde as decisões políticas já não podem esperar: o tabaco, as gorduras e — porque seria imperdoável calá-lo — as drogas sintéticas que estão a desfazer famílias, sobretudo em São Miguel. No fim, uma quarta, que as atravessa a todas: a coerência.
O tabaco: fazer as contas todas, não meias contas
Comecemos pelo assassino mais paciente. 1 em cada 5 açorianos fuma; quase todos, diariamente. Ao ritmo nacional — o tabagismo mata mais de 13 mil portugueses por ano, 32 por dia —, e sendo os fumadores açorianos cerca de 3% dos fumadores diários do País, as contas, ainda que por alto, arrepiam: o tabaco matará, nos Açores, perto de 400 pessoas por ano — mais de uma por dia. Todos os dias, uma família açoriana enterra alguém que o tabaco levou. E a quem escapa à morte, o tabaco rouba em média mais de uma década de vida saudável.
É aqui que costuma entrar o argumento do costume, dito em voz baixa nos corredores: «mas o imposto sobre o tabaco rende muito».
Rende — e convém desarmá-lo com números, de uma vez por todas. Em Portugal, o imposto rende ao Estado cerca de 1,7 mil milhões de euros por ano; a fatia proporcional aos fumadores açorianos andará na ordem dos 50 milhões.
Parece muito? Vejamos o outro prato da balança.
O último estudo nacional sobre os custos directos de saúde do tabagismo — de 2007, assumidamente incompleto, sem contar todas as doenças nem os encargos das famílias — apontava já para 1,4 mil milhões: praticamente a receita inteira, só em tratamentos. Somem-se os custos indirectos — a produtividade perdida, as reformas por invalidez, as mortes prematuras, os cuidadores — e a conta total, pelas estimativas internacionais que apontam o custo do tabaco para perto de 2% do PIB, ultrapassa em Portugal os 5 mil milhões de euros por ano. Feita a regra de três para a Região: por cada 1 euro que o tabaco mete nos cofres, saem cerca de 3 — além dos mortos, que não têm coluna na contabilidade.
O Estado lucra com o tabaco: financia-se à cabeça e paga a prestações, com juros. E mesmo que lucrasse — que não lucra —, haveria que perguntar: desde quando é que um orçamento se equilibra com vidas humanas? Diga-se, a propósito, que do muito que o imposto rende, apenas 2% estão consignados à prevenção e controlo do tabagismo. Nem o troco devolvemos a quem adoece.
Vamos às decisões, então. Estão estudadas, provadas e ao alcance de uma legislatura: alargar a sério os espaços sem fumo, incluindo os novos produtos e aerossóis; garantir consulta de cessação em todas as ilhas, presencial e por telemedicina, com medicação comparticipada; blindar as escolas contra a iniciação; usar o preço como instrumento de saúde, que é a medida isoladamente mais eficaz que a ciência conhece; e fixar uma meta pública — descer dos 19,5% para menos de 15% de fumadores até ao fim da década — pela qual alguém responda.
E uma palavra sobre a frente que se abre à nossa frente enquanto discutimos a antiga: os cigarros electrónicos e o tabaco aquecido, desenhados ao milímetro — sabores doces, cores de pastilha elástica, propaganda de influencers — para conquistar quem nunca fumou. A indústria não está a ajudar os fumadores a parar; está a recrutar a geração que a substituirá. Enganam-se os que julgam que é uma moda passageira: foi assim que começou a epidemia do século XX. Se esperarmos «para ver», daqui a 10 anos escreverei esta mesma coluna sobre outra substância e as mesmas mortes. Equiparar sem hesitação os novos produtos ao tabaco clássico — nos espaços, na publicidade, no preço, na venda a menores, com fiscalização que se veja — é decidir hoje a prevalência de 2040.
As gorduras: mudar o ambiente, e não advertir as pessoas
Segunda frente: somos a região mais obesa do País — 26,6% de obesos, quase dois terços com peso a mais — e a que menos hortícolas come.
Aqui, a tentação é advertir: «coma melhor, mexa-se mais». “Poupem-nos, diriam os meus filhos”. Ninguém escolhe livremente num ambiente que escolhe por nós: quando o ultraprocessado é o mais barato, o mais publicitado e o que está à mão, e o fresco é o mais caro e o mais longe, a «escolha individual» é um luxo de quem pode.
A obesidade não é uma falha de carácter distribuída por dois terços da população; é a resposta previsível de pessoas normais a um ambiente anormal. E não é preciso inventar nada: onde se mexeu no ambiente, os resultados vieram. O imposto sobre as bebidas açucaradas, em Portugal como no Reino Unido, levou a indústria a reformular receitas e tirou toneladas de açúcar do mercado sem tirar um cêntimo a ninguém que escolha melhor; os países que limitaram a publicidade alimentar dirigida a crianças viram-na recuar; as escolas que serviram comida de verdade mudaram paladares para a vida.
As decisões políticas que faltam são, pois, sobre o ambiente, não sobre a consciência de cada um: refeitórios públicos e escolas com comida de verdade — e a Região compra milhões de refeições por ano, o que faz do Governo o maior «restaurante» dos Açores, com o poder de mercado que isso lhe dá para puxar pela produção local; limites à oferta de bebidas açucaradas e ultraprocessados nas máquinas e cantinas do Estado; uso inteligente da fiscalidade sobre o açúcar; promoção agressiva do que produzimos — os hortícolas, a fruta, o peixe — para que o saudável seja também o mais acessível; aleitamento materno apoiado a sério, que é a primeira vacina contra a obesidade; e actividade física prescrita nos centros de saúde como se de um medicamento se tratasse, porque o é. E que ninguém se distraia do essencial: a batalha decisiva trava-se nas crianças. Uma criança obesa será, com alta probabilidade, um adulto obeso, diabético e hipertenso — três doenças evitadas de uma vez valem qualquer investimento de hoje. Cada cantina escolar é, queira-se ou não, uma política de saúde com vinte anos de alcance.
As sintéticas: a emergência que não pode esperar por consensos
Terceira frente, e a mais dolorosa. Em São Miguel — e não só, mas sobretudo — as chamadas drogas sintéticas estão a fazer aquilo que nenhuma estatística de doença crónica faz: a destruir famílias inteiras em meses. Falo de substâncias fabricadas em laboratórios caseiros, misturadas com o que calha, vendidas a dois ou três euros o pacote, à vista de todos, em jardins onde ao lado brincam crianças.
Os números: mais de um terço das novas substâncias psicoactivas apreendidas em Portugal, num só ano, foram-no nos Açores; dezenas de milhares de doses apreendidas em três anos; perto de um milhar de açorianos em programas de substituição, muitos deles a consumir sintéticas em paralelo; e, aos 18 anos, os nossos jovens já figuram entre os que mais experimentaram substâncias ilícitas no País. Atrás de cada número há uma mãe que tranca a porta do quarto à noite, um pai que já não reconhece o filho, avós a criar netos.
E digamos a verdade completa: o terreno onde isto cresce chama-se pobreza e baixa escolaridade.
As decisões aqui exigem coragem em três tempos.
No imediato, tratar: mais respostas de proximidade em todos os concelhos, equipas de rua, apoio às famílias que hoje estão sozinhas — porque a dependência é uma doença, e trata-se; não é uma falha moral, e não se pune com abandono.
A montante, prevenir: escola, emprego, habitação — política social é política de saúde.
E no plano legal, fechar a porta giratória que faz com que cada substância nova seja legal até ser listada, num jogo do gato e do rato em que o rato vai sempre à frente: a Região tem competência legislativa própria e deve usá-la, com listas genéricas por famílias químicas, como outros países já fizeram. Não há dignidade Autonómica maior do que legislar para defender os açorianos.
Coerência: não se pode chorar o morto e apadrinhar a arma
E ao ponto que me custa mais escrever, mas que a honestidade intelectual não deixa contornar. Durante anos, provas do calendário automobilístico regional ostentaram o nome de marcas de tabaco— e não um topónimo poético, de uma fábrica regional. E essas provas contaram, edição após edição, com o apoio institucional, figuraram em portais oficiais da Região, e nelas marcaram presença, sorridentes, responsáveis públicos.
Compreendo o valor do desporto motorizado, o mérito dos organizadores e o peso histórico de uma empresa açoriana. Mas, chamemos as coisas pelos nomes: um evento desportivo com nome de marca de tabaco é publicidade ao tabaco — é exactamente por isso que a Convenção-Quadro da OMS, que Portugal ratificou, proíbe o patrocínio tabaqueiro do desporto, e que a própria federação da modalidade o veda nas suas provas. Não se pode, à segunda-feira, lamentar os mortos do tabaco e, ao sábado, dar palco, apoio e fotografia a quem o vende. Cada aperto de mão oficial debaixo de uma lona com marca de tabaco desfaz 100 cartazes de prevenção nas escolas. A decisão é simples e não custa um cêntimo: nenhum apoio público, nenhuma presença oficial, nenhum palco institucional a eventos patrocinados por marcas de tabaco. Coerência também é uma política de saúde — talvez a mais barata de todas.
Quem responde, quando e porquê
Falta um elo que transforma intenções em resultados: a prestação de contas. Um plano sem meta é um desejo; uma meta sem prazo é uma promessa; um prazo sem responsável é um álibi.
Que tal propor um contrato simples com os açorianos, auditável: menos de 15% de fumadores no fim da década; travar e inverter a curva da obesidade infantil ainda nesta legislatura; consulta de cessação e resposta às dependências em todos os concelhos, com tempos máximos de espera; e um relatório anual, apresentado no parlamento açoriano, a dizer o que avançou, o que falhou e o que se corrige? Quem tem bons resultados não teme a avaliação. É este o ciclo que distingue a política de saúde: decidir, medir, corrigir, responder. Tudo o resto é ruído.
A pergunta certa
Nada do que aqui deixo é tecnicamente difícil, financeiramente incomportável ou cientificamente duvidoso. É apenas exigente — que é o nome que damos às decisões que incomodam alguém (hoje), para salvar muitos (amanhã). Os anos de vida que nos faltam recuperam-se com decisões destas, tomadas a tempo, mantidas no tempo e avaliadas sem medo. A Região que teve a coragem de exigir justiça na idade da reforma tem de ter a mesma coragem para atacar aquilo que nos encurta a vida. Uma a outra é obra a meio.
E, como sempre, os cidadãos açorianos, os doentes açorianos, a gente açoriana, merecem que a tenhamos.
*Médico consultor e Coordenador Regional de Saúde Pública da Região Autónoma dos Açores. É o Presidente do Júri Nacional da especialidade de Medicina do Trabalho da Ordem dos Médicos e Presidente da Direção da ANaMeT. Escreve semanalmente neste espaço sobre temas de Saúde Pública.
Mário Freitas*